A. Hoekema mra vs cpap bij snurken en apneu

Samenvatting2658.2

Het obstructief-slaap-apnoe-hypopnoe-syndroom (OSAHS) is een veel voor-komendeslaapafhankelijke ademhalingsstoornis die wordt gekenmerkt doorintensief snurken en obstructie van de bovenste luchtweg tijdens de slaap.De luchtwegobstructie resulteert in een reductie (hypopnoe) of complete onderbreking (apnoe) van de ademhaling en, daarmee samenhangend, eenzuurstofsaturatiedaling van het bloed. De ernst van OSAHS wordt uitgedrukt inde zogenaamde “apnoe-hypopnoe index” (AHI), gedefinieerd als het gemiddeldeaantal apnoes en/of hypopnoes per uur slaap.

Snurken, een onderschat probleem

Het hervatten van de ademhaling gaat veelal gepaard met kortstondige ontwaakreacties (“arousals”) die cumulatiefresulteren in een gefragmenteerde slaap en een afname van REM-slaap endiepe non-REM-slaap. Deze kwalitatief inefficiënte slaap heeft tot gevolg, dat depatiënten overdag vaak last hebben van overmatige slaperigheid. Het cognitieffunctioneren en de kwaliteit van leven kan hierdoor verminderen en er bestaateen verhoogde kans op onder andere verkeersgerelateerde ongevallen.

Door een toename van de belasting van het hart en activiteit van het sympathischezenuwstelsel tijdens de slaap bestaat er bovendien een verhoogd risico opcardiovasculaire aandoeningen zoals ischemisch hartlijden, hartfalen en beroerte.

Mede vanwege het relatief frequent voorkomen (2 tot 4%) en de (soms ernstige)neurocognitieve- en cardiovasculaire gevolgen van OSAHS is er in toenemendemate belangstelling voor deze aandoening.

Voor de behandeling van OSAHS staat de clinicus een aantal conservatieve, noninvasieveen chirurgische behandelmodaliteiten ter beschikking. Conservatievemaatregelen en de correctie van behandelbare passagestoornissen in de bovenste luchtweg gelden hierbij als behandelingen van eerste keuze.

Indien deze maatregelen niet effectief of van toepassing zijn, geniet behandeling metcontinue positieve luchtwegdruk (Eng.; continuous positive airway pressure[CPAP]) bij matige tot ernstige vormen van OSAHS veelal de voorkeur.

CPAP werktdoor middel van een instelbare continue positieve luchtdruk die doorgaans viaeen neusmasker wordt toegediend. Door het omvangrijke en belastende karaktervan deze behandeling kan de effectiviteit van CPAP echter worden verminderddoor matige acceptatie en therapietrouw.

Verscheidene chirurgische interventies zijn succesvol gebleken bij de behandeling van OSAHS. Globaal kunnen dezeworden onderverdeeld in ingrepen die de weke-delen-anatomie van de bovensteluchtweg corrigeren (bijv., uvulopalatofaryngoplastiek [UPPP]) en ingrepen dieeen verbeterde doorgankelijkheid van de bovenste luchtweg beogen door demorfologie van het aangezichtskelet aan te passen (bijv., maxillomandibulaireosteotomie). Chirurgische interventies worden vooralsnog alleen overwogen indienniet-chirurgische behandelingen niet succesvol zijn.

Behandeling van OSAHS metspecifieke medicamenten is in de regel alleen als aanvulling in specifieke gevallengeïndiceerd. In het afgelopen decennium is de toepassing van zogenaamde “oral appliances” in toenemende mate in de belangstelling komen te staan.

Door het verplaatsen van de onderkaak, de tong en faryngeale structuren kunnen deze intraorale apparaten de luchtwegdoorgankelijkheid tijdens de slaap beïnvloeden. Hoewel meerdere typen intraorale apparaten worden onderscheiden, wordt het mandibulaire repositie-apparaat (MRA) verreweg het meest toegepast. Dit apparaat fixeert de onderkaak, door middel van een aan het gebit verankerdebeugel, in een voorwaartse stand. Ondanks de positieve effecten van dezetandheelkundige behandelmodaliteit is, vooral door de gebrekkige methodologievan de meeste klinische studies, de precieze indicatie voor behandeling metintraorale apparaten bij OSAHS nog onbekend. Hierdoor worden intraoraleapparaten overwegend als secundaire behandeling toegepast bij patiënten die de CPAP-therapie niet accepteren of moeilijk verdragen. De algemene doelstelling indit proefschrift is het evalueren van de specifieke rol van de intraorale apparatenbij de behandeling van OSAHS.

Hoofdstuk 2.1 geeft een algemene beschrijving van het ziektebeeld OSAHSen bespreekt de verschillende behandelmodaliteiten, zoals hierboven kort is aangegeven.

In hoofdstuk 2.2 wordt de behandeling met intraorale apparatenmeer in detail besproken. In dit hoofdstuk wordt door middel van een systematisch literatuuroverzicht de bestaande kennis met betrekking tot de effectiviteit en neven-effecten van intraorale apparaten bij de behandeling van OSAHS geïnventariseerd. Het systematische literatuuroverzicht beschrijft 16 artikelen diebetrekking hebben op de effectiviteit van behandeling met intraorale apparaten.In vergelijking met placebo-therapie zijn intraorale apparaten effectiever in het voorkómen van luchtwegobstructies tijdens de slaap. Bovendien is het gebruik van een intraoraal apparaat in de regel succesvoller dan een uvulopalatofaryngoplastiek. In vergelijking met CPAP zijn intraorale apparaten meestal minder effectief in het voorkómen van luchtwegobstructies. Daarentegen geven OSAHS patiënten meestal de voorkeur aan behandeling met een intraoraal apparaat bovende CPAP-therapie. Van mandibulaire repositie-apparaten worden tal van variaties in ontwerp beschreven. Deze variaties lijken echter alleen van invloed te zijn op de subjectieve uitkomsten van de behandeling zoals de voorkeur van de patiënt.

Het tweede deel van het systematische literatuuroverzicht beschrijft 13 artikelen die betrekking hebben op de neveneffecten van behandeling met een intraoraalapparaat. Resultaten van deze studies geven aan dat intraorale apparaten soms kaakgewrichtsklachten in de hand kunnen werken. In het merendeel van de gevallen lijkt behandeling echter orthodontische verplaatsing van gebitselementen tot gevolg te hebben. Dit systematische literatuuroverzicht toont aan dat intraoraleapparaten een effectief alternatief zijn voor de behandeling van OSAHS. Meer(gecontroleerd) onderzoek naar het indicatiegebied en de neveneffecten van deze behandeling op lange termijn is echter gewenst.

Het bepalen van de juiste CPAP druk, ook wel de CPAP-titratie geheten, is gerichtop het bepalen van de zo laag mogelijke luchtwegdruk waarbij nauwelijks totgeen apnoes en hypopnoes meer aanwezig zijn. De gangbare methode voorde CPAP-titratie is het instellen van de juiste druk door een neurofysiologischelaborant tijdens een uitgebreide nachtelijke slaapregistratie (polysomnografie). Een mogelijk eenvoudiger alternatief voor deze bewerkelijke procedure is de CPAP-titratie tijdens een “middagdutje”. Bij deze procedure wordt het effect vande behandeling pas in tweede instantie door polysomnografie gecontroleerd.

In Hoofdstuk 3 wordt bestudeerd of de titratie van CPAP tijdens een “middagdutje”een geschikt alternatief is voor de gangbare techniek. In totaal werd bij 24 achtereenvolgende OSAHS-patiënten een CPAP-titratie tijdens een “middagdutje”uitgevoerd. Het effect van de CPAP-therapie werd geëvalueerd door voorafgaand enna acht weken behandeling polysomnografie te verrichten en gestandaardiseerde vragenlijsten af te nemen. Bij controle polysomnografie na acht weken therapie bleek titratie van CPAP bij 23 van de 24 behandelde patiënten succesvol te zijn(96%). Bovendien werden significante verbeteringen in OSAHS-symptomatologieen kwaliteit van leven van patiënten geconstateerd. Geconcludeerd wordt dat de CPAP-titratie tijdens een “middagdutje” een geschikt alternatief is voor het bepalen van de juiste druk voor de CPAP-therapie.

Hoofdstuk 4 beschrijft een viertal gerandomiseerde studies waarin het effectvan intraorale apparaten wordt vergeleken met de CPAP-therapie. Allereerstwordt het indicatiegebied van intraorale apparaten nader bestudeerd. Hoeweleen intraoraal apparaat vaak effectief is voor de behandeling van OSAHS, wordtdeze therapie meestal beperkt tot de groep patiënten bij wie de CPAP-therapieheeft gefaald.

Hoofdstuk 4.1 beschrijft een zogenaamde “non-inferiority” studiewaarin wordt verondersteld dat bij de behandeling van OSAHS een intraoraalapparaat, ten aanzien van effectiviteit, niet onderdoet voor de CPAP-therapie. In totaal werden 103 OSAHS-patiënten geïncludeerd en willekeurig ingedeeldvoor behandeling met een intraoraal apparaat dan wel CPAP. Na twee tot drie maanden behandeling werd het effect van beide therapieën geëvalueerd door polysomnografiete verrichten. Er werd bepaald bij welk percentage van de patiëntenbehandeling met een intraoraal apparaat en CPAP effectief was. Voor het verschilin effectiviteit tussen beide behandelingen (d.w.z., effectiviteit intraorale apparaatminus effectiviteit CPAP) werd een 95% betrouwbaarheidsinterval berekend.Behandeling met het intraorale apparaat werd als “non-inferieur” ten opzichte van CPAP beschouwd indien de ondergrens van dit betrouwbaarheidsintervalniet kleiner was dan -25%. Behandeling was effectief bij 39 van de 51 patiëntendie werden behandeld met een intraoraal apparaat (77%) en bij 43 van de52 patiënten die werden behandeld met CPAP (83%). De ondergrens van het95% betrouwbaarheidsinterval voor het verschil in effectiviteit tussen beideSamenvatting268behandelingen was -22%. Hiermee werd aangetoond dat voor de behandelingvan OSAHS intraorale apparaten niet ondergeschikt zijn aan de CPAP-therapie. Bijnadere bestudering van het specifieke indicatiegebied van intraorale apparaten,lijkt deze behandeling echter voornamelijk geïndiceerd bij milde tot matige vormenvan OSAHS (d.w.z., AHI ≤30).Overmatige slaperigheid bij patiënten met OSAHS kan het functioneren overdag,waaronder deelname aan het verkeer, nadelig beïnvloeden. Wanneer dit ondergecontroleerde omstandigheden wordt onderzocht, blijkt dat OSAHS-patiëntenminder goed presteren tijdens een rijsimulatortest in vergelijking tot de norm. Hoewel van de CPAP-therapie bekend is dat patiënten beter gaan presteren tijdenseen rijsimulatortest, is over de effecten van intraorale apparaten op rijvaardigheid nog niets bekend.

In Hoofdstuk 4.2 worden de prestaties van OSAHS-patiëntentijdens een rijsimulatortest vergeleken met een “gezonde” controlegroep, enwordt het effect van intraorale apparaten vergeleken met dat van de CPAPtherapie.Een 25-minuten durende rijsimulatortest werd volbracht door 20OSAHS-patiënten en 16 controle personen. Volgend op de test werden patiëntenwillekeurig ingedeeld voor behandeling met een intraoraal apparaat dan wel metCPAP. Na twee tot drie maanden behandeling werd de rijsimulatortest herhaald. Evenals aangetoond in eerdere studies bleken OSAHS-patiënten minder goed tepresteren tijdens de rijsimulatortest wanneer vergeleken werd met een controlegroep. Effectieve behandeling van OSAHS, met zowel een intraoraal apparaat als de CPAP-therapie, resulteerde veelal in een aanzienlijke verbetering van derijvaardigheid. De resultaten suggereren bovendien dat intraorale apparaten en CPAP in dit opzicht niet van elkaar verschillen. Omdat deze studie oriënterend van opzet was en een kleine patiëntengroep betrof, zullen deze conclusies door aanvullend onderzoek moeten worden bevestigd. OSAHS wordt onder andere in verband gebracht met een tekortschietende pompfunctie- en hypertrofie van de linker hartkamer. Bij overigens gezonde OSAHS-patiënten kan dit een belangrijke risicofactor zijn voor het ontstaan vancardiovasculaire aandoeningen. Van CPAP is bekend dat deze therapie eenverbeteringkan opleveren in de linker hartkamerfunctie en -structuur. Bovendienis aangetoond dat de CPAP-therapie de concentratie van het natriuretisch peptide, een groep neurohormonen die onder andere de mate van belasting van de linkerhartkamer weerspiegelt, doet afnemen. Over het effect van behandeling metintraorale apparaten op de cardiale functie is echter weinig bekend.

In Hoofdstuk 4.3wordt de linker hartkamerfunctie en -structuur en het natriuretisch peptide bestudeerd bij OSAHS-patiënten zonder cardiovasculaire voorgeschiedenis en wordt het effect van een intraoraal apparaat vergeleken met dat van de CPAP therapie. Bij 28 patiënten met een matige tot ernstige vorm van OSAHS werdeen echocardiogram gemaakt en een bepaling verricht van het N-terminale pro2698.2 hormoonfragment van het brein natriuretisch peptide (NT-pro-BNP). Vervolgens werden patiënten willekeurig ingedeeld voor behandeling met een intraoraalapparaat dan wel CPAP. Na twee tot drie maanden behandeling werden hetechocardiogram en de NT-pro-BNP-bepaling herhaald. Bij de helft van deonderzochte patiënten werd hypertrofie van de linker hartkamer, diastolischedisfunctie van de linker hartkamer of een verhoogde concentratie van hetnatriuretisch peptide geconstateerd. Deze patiënten hebben daarmee mogelijk verhoogd risico voor het ontwikkelen van cardiovasculaire aandoeningen. Deconcentratie natriuretisch peptide verbeterde significant in de groep patiëntendie was behandeld met de intraorale apparaten, hetgeen een verbetering vande cardiale functie impliceert. Conclusies ten aanzien van de precieze verschillen tussen intraorale apparaten en de CPAP-therapie worden echter beperkt door de kleine patiëntgroep in deze studie. Naast de mogelijke neurocognitieve- en cardiovasculaire gevolgen van OSAHS,wordt deze aandoening tevens in verband gebracht met een seksuele disfunctie. Hoewel de CPAP-therapie een verbetering in de seksuele functie van patiëntenkan opleveren, is over de effecten van intraorale apparaten nog niets bekend.

In Hoofdstuk 4.4 wordt bestudeerd in hoeverre manlijke OSAHS-patiëntenworden gehinderd in hun seksueel functioneren in vergelijking met een “gezonde”controlegroep en wordt het effect van intraorale apparaten vergeleken met dat vanCPAP. Bij 48 OSAHS-patiënten werd het seksueel functioneren geïnventariseerdmet de “Golombok Rust inventory of sexual satisfaction” (GRISS) en vergeleken metde GRISS uitkomsten van 48, voor leeftijd gepaarde, controlepersonen. Vervolgens werden de OSAHS-patiënten willekeurig ingedeeld voor behandeling met eenintraoraal apparaat dan wel CPAP. Na twee tot drie maanden behandeling werd het seksueel functioneren opnieuw geïnventariseerd met de GRISS. Resultaten uitdeze studie bevestigen dat OSAHS-patiënten een verminderd seksueel functioneren rapporteren in vergelijking met een controlegroep. Klachten zijn voornamelijk gerelateerd aan impotentie en onvrede over het seksuele contact met de partner. Er werd geen significante verbetering in seksuele functie gevonden in de groeppatiënten behandeld met een intraoraal apparaat of CPAP. Uitkomsten van deze studie suggereren echter wel dat patiënten met uitgesproken impotentie klachten een verbetering van deze klachten ervaren na behandeling van het OSAHS meteen intraoraal apparaat of de CPAP-therapie. In vergelijking met CPAP zijn intraorale apparaten meestal minder effectief in hetvoorkómen van luchtwegobstructies tijdens de slaap. Daarentegen geven OSAHS patiënten vaak de voorkeur aan een intraoraal apparaat en kan de effectiviteit van CPAP worden verminderd door matige acceptatie en therapietrouw. Voorspellende variabelen voor het effect van behandeling zijn mogelijk van waardebij het selecteren van geschikte kandidaten voor beide therapieën.

In Hoofdstuk 5 wordt de waarde van specifieke klinische, polysomnografische en cefalometrischevariabelen bestudeerd bij het voorspellen van het therapie-effect van intraoraleapparaten en CPAP. Relevante klinische, polysomnografische en cefalometrischevariabelen werden voorafgaand aan de behandeling met een intraoraal apparaat(51 patiënten) en CPAP (52 patiënten) bepaald. De voorspellende waarde vande variabelen voor het therapie-effect werd achtereenvolgens getoetst in eenunivariate en multivariate analyse. Het therapie-effect van CPAP bleek niet opeen betrouwbare wijze te voorspellen. Daarentegen bleek uit de univariateanalyse dat het therapie-effect van een intraoraal apparaat vooral gunstig was bijpatiënten met minder overgewicht, een mildere vorm van OSAHS en bij bepaaldekenmerken in craniofaciale morfologie (mandibulaire retrognathie in het bijzonder).Bij de multivariate analyse werd een voorspellend model gegenereerd, dat opbasis van de maximale protrusie van de onderkaak, AHI en de intermaxillaireenmandibulaire relatie van patiënten het therapie-effect van een intraoraalapparaat in 80% van de gevallen correct classificeerde. Geconcludeerd wordt datde voorspellende variabelen in deze studie mogelijk van aanvullende waarde zijnbij het selecteren van geschikte kandidaten voor behandeling met een intraoraalapparaat.

In Hoofdstuk 6 wordt een tweetal patiëntenseries beschreven over het toepassenvan intraorale apparaten in specifieke gevallen. Chirurgische behandeling vanOSAHS is er in de eerste plaats op gericht de doorgankelijkheid van de bovensteluchtweg te verbeteren en de neiging tot ontstaan van luchtwegobstructies tijdensde slaap te doen verminderen. Een maxillomandibulaire osteotomie (ook welgenoemd bimaxillaire osteotomie) betreft een chirurgische verplaatsing van bovenenonderkaak naar voren. Deze procedure wordt gezien als de meest effectieve enacceptabele chirurgische behandeling van het OSAHS. De precieze indicatie vooreen maxillomandibulaire osteotomie bij de behandeling van OSAHS dient echter nader te worden bepaald.

Hoofdstuk 6.1 beschrijft de toepassingsmogelijkheden van intraorale apparaten voorafgaand aan een maxillomandibulaire osteotomiebij de behandeling van OSAHS. Drieënveertig achtereenvolgende OSAHSpatiëntendie met een mandibulair repositie-apparaat waren behandeld kwamenin aanmerking voor deze studie. Patiënten bij wie de behandeling met het intraoraleapparaat had geresulteerd in een substantiële reductie van de AHI (d.w.z., >50%)en die de voorkeur gaven aan een meer “definitieve repositie” van de onderkaak,werd een maxillomandibulaire osteotomie aangeboden. Uiteindelijk werd deosteotomiebij vier van de 43 patiënten uitgevoerd. Bij alle vier patiënten was debehandeling van het OSAHS succesvol (d.w.z., AHI <5). Deze resultaten suggererendat het effect van een mandibulair repositie-apparaat het therapie-effect vaneen maxillomandibulaire osteotomie mogelijk goed kan voorspellen. Hoewel ditin grotere studiegroepen dient te worden bevestigd, wordt geconcludeerd dat2718.2OSAHS-patiënten, bij wie behandeling met een mandibulair repositie-apparaatresulteert in een substantiële reductie van de AHI, mogelijk goede kandidaten zijnvoor een maxillomandibulaire osteotomie.In ongeveer een derde van alle gevallen kan een intraoraal apparaat niet wordenvervaardigd vanwege beperkingen in de gebitssituatie van patiënten. In hetmerendeel van de gevallen zijn er onvoldoende gebitselementen die houvastbieden voor een mandibulair repositie-apparaat. Bij edentate patiënten kanhet toepassen van intraorale implantaten houvast bieden voor een dergelijkapparaat.

Hoofdstuk 6.2 beschrijft de resultaten van een implantaat gesteundmandibulair repositie-apparaat bij zes edentate OSAHS-patiënten. Behandelingbestond achtereenvolgens uit het aanbrengen van vier enossale implantaten inde onderkaak, vervaardiging van een nieuwe (overkappings)prothese in onder- enbovenkaak, en vervaardiging van een mandibulair repositie-apparaat. Na eengewenningsperiode van enkele maanden werd het effect van de behandelinggeëvalueerd door middel van polysomnografie. Van de vijf patiënten die gevolgdkonden worden, resulteerde behandeling met het mandibulaire repositie-apparaatbij vier patiënten in een AHI <5. De resultaten uit deze studie geven aan dat eendoor implantaten gesteund mandibulair repositie-apparaat in de onderkaakuitkomst kan bieden bij de behandeling van edentate OSAHS-patiënten. Vanwegehet ontstaan van drukplekken en onvoldoende houvast in de bovenkaak bij hetdragen van een dergelijke voorziening, kan het nodig zijn om in tweede instantieook een door implantaten gesteund apparaat in de bovenkaak te vervaardigen.Vooralsnog is de combinatie van implantologie en intraorale apparaten bijedentate OSAHS-patiënten alleen in geselecteerde gevallen geïndiceerd.In Hoofdstuk 7 worden de bevindingen en conclusies uit de diverse studiesbediscussieerden in een breder perspectief geplaatst. Bovendien worden algemeneconclusies getrokken en suggesties gegeven voor toekomstig onderzoek naarbehandeling met intraorale apparaten bij OSAHS-patiënten. Na in dit proefschriftde specifieke rol van intraorale apparaten bij OSAHS te hebben geëvalueerd, wordt geconcludeerd dat deze therapievorm dient te worden overwogen als primaire interventie, naast de CPAP-therapie, bij de behandeling van mildetot matige vormen van OSAHS. In geval van een ernstige vorm van OSAHS ofspecifieke patiëntgroepen (bijv., edentate patiënten), dient de CPAP-therapieprimair te worden overwogen terwijl behandeling met intraorale apparaten vooralals een secundaire interventie moet worden gezien. Vervolg onderzoek naar de(neven)effecten van intraorale apparaten op lange termijn dient uit te wijzen of deze aanbevelingen voldoende stand kunnen houden.